Antrag abschließen
Box packen
1
Daten eingeben
2
Lieferung definieren
3
Antrag abschließen
4
Fertig
5

Wählen Sie Ihre Produkte

Befüllen Sie Ihre HOMECARE-BOX ganz nach Ihren Bedürfnissen. Sie können später Ihre Produkte jeden Monat einfach wieder wechseln.

Oder wählen Sie eine unserer beliebtesten Zusammenstellungen:

Unsere Produkte
%PRODUCT_NAME%
%PRODUCT_NAME%

%PRODUCT_TEXT%

%PRODUCT_VARIANTE%

Ihre HOMECARE-BOX
40€
Mindestbetrag noch nicht erreicht.
Geben Sie an, wieviel Sie für ein Jahr bestellen wollen.
Die Kassen übernehmen max. 4 Stück pro Jahr.
HINWEIS: Die wiederverwendbaren Bettschutzeinlagen sind nicht Bestandteil der HomeCare Box, und werden über ein zweites Antragsformular durch uns bestellt und gesondert geliefert. Für Sie entstehen keinerlei Kosten oder Mehraufwand.
Wiederverwendbare Bettschutzeinlagen
Wiederverwendbare Bettschutzeinlagen

Diese Bettschutzeinlagen können bis zu 250 Mal gewaschen werden.

Vorteile: Neben einem erhöhten Liegekomfort und Schutz, erzeugen Sie weniger Müll.

Zusätzlich zu Ihren 40€
Extra Schutz
für 0,00€
statt 26,16€ pro Stück
2

Ihre Kontaktdaten

Sie haben Ihre HOMECARE-BOX erfolgreich zusammengestellt. Geben Sie nachfolgend bitte Ihre Kontaktdaten an. Sie senden in diesem Schritt noch keine Bestellung ab.

Ich bin...

Warum fragen wir das?

Daten des Versicherten

Ergänzen Sie nachfolgend die Angaben der versicherten, pflegebedürftigen Person. Diese benötigen wir für die Abwicklung und Antragsstellung bei der Pflegekasse.

Daten des Versicherten

Warum fragen wir das?
. .

Kontaktmöglichkeiten des Versicherten

Warum fragen wir das?

Angaben zur Krankenkasse

Warum fragen wir das?
Hinweise zum Ausfüllen
Muster Gesundheitskarte
Ihre Versicherten-Nummer entnehmen Sie bitte Ihrer Gesundheitskarte. Sind Sie gesetzlich versichert, beginnt diese mit einem Buchstaben, auf den neun Zahlen folgen.

Angaben zum Pflegegrad

Warum fragen wir das?
Hinweise zum Ausfüllen
Geben Sie das Datum an, seit dem die Pflegebedürftigkeit besteht. Geben Sie dabei den Tag und Monat mit zwei, und das Jahr mit vier Stellen an.
. .
Pflegegrad *
1
2
3
4
5

Daten der Pflegeperson

Geben Sie hier nun die Kontaktdaten der wichtigsten privaten Pflegeperson des Versicherten an. Dies kann ein Angehöriger aber auch eine andere nahestehende Person sein.

Daten der Pflegeperson

Warum fragen wir das?

Kontaktmöglichkeiten der Pflegeperson

Warum fragen wir das?

Lieferoptionen

Hier können sie bequem auswählen, an welche Adresse Ihre HOMECARE-BOX zukünfitg geliefert werden soll und ob Sie von einem anderen Versorger zur HOMECARE-BOX wechseln möchten.

Sie können diese Lieferadresse auch jederzeit wieder in unserem Kundenbereich bequem selbst ändern.

Die Zugangsdaten zum Kundenbereich erhalten Sie nach Abschluss der Bestellung automatisch.

Wohin soll geliefert werden?

Herr / Frau + Nombre + Apellido
Strasse + Hausnummer
PLZ + Ort

Herr / Frau + Nombre + Apellido
Strasse + Hausnummer
PLZ + Ort

Angaben zum Versorgerwechsel

. .
Wichtiger Hinweis:
Bitte kündigen Sie Ihren bisherigen Versorger selbst.

Zusammenfassung

Überprüfen Sie gerne noch einmal Ihre Angaben und senden Sie Ihre Bestellung dann direkt ab. Wir werden unverzüglich mit der Antragsstellung bei der Pflegekasse für Sie fortfahren.

Alle Angaben können Sie durch Klick auf die oben stehenden Punkte bequem ändern. Zu einem späteren Zeitpunkt können Sie Änderungen im Kundenbereich vornehmen.

Für Sie kostenlos:Sollte Ihre Kasse Ihren Antrag nicht bewilligen, wird keine Lieferung erfolgen und für Sie keinerlei Kosten entstehen.

Nach Freigabe durch die Pflegekasse erhalten Sie die HOMECARE-BOX automatisch kostenlos jeden Monat. Sie brauchen nichts weiter zu tun.

Ihre HOMECARE-BOX

Produkt Stückzahl
Flächendesinfektion Flächendesinfektion, 500ml 2
Flächendesinfektion Flächendesinfektion, 500ml 2
Zusätzlich zu Ihrer HOMECARE-BOX beantragen wir für Sie:
Produkt Stückzahl
Wiederverwendbare Bettschutzeinlagen Wiederverwendbare Bettschutzeinlagen 2

Antragsteller

Antragsteller ist: [kontakt-typ==1/2 ? Versicherter / Angehöriger/Pflegeperson]

[kontakt-anrede] [kontakt-vorname] [kontakt-name]

Telefonnummer: [kontakt-telefon]
Mobilnummer: [kontakt-mobil]
E-Mail Adresse: [kontakt-email]

Versicherter

Daten des Versicherten

[versicherter-anrede] [versicherter-vorname] [versicherter-name]
[versicherter-adresse]
[versicherter-plz] [versicherter-ort]

Geboren am: [versicherter-geburtstag]

Telefonnummer: [versicherter-telefon]
Mobilnummer: [versicherter-mobil]
E-Mail Adresse: [versicherter-email]

Angaben zur Krankenkasse

Der Versicherte ist [kontakt-versichert-typ==1/2 ? gesetzlich / privat] versichert

Versichertennummer: [versicherter-vnummer]
Krankenkasse: [versicherter-kasse]

Angaben zum Pflegegrad

Pflegegrad [versicherter-pflegegrad], seit [versicherter-pflegegrad-seit]

Pflegeperson

[pfleger-anrede] [pfleger-vorname] [pfleger-name]
[pfleger-adresse]
[pfleger-plz] [pfleger-ort]

Telefonnummer: [pfleger-telefon]
Mobilnummer: [pfleger-mobil]
E-Mail Adresse: [pfleger-email]

Lieferung

Wohin soll geliefert werden: [lieferziel]

[if lieferziel==Pflegedienst]

[pflegedienst-name]
[pflegedienst-adresse]
[pflegedienst-plz] [pflegedienst-ort]

[/if] [if versorgerwechsel-check == 1]

Versorgerwechsel

Ich erhalte bereits Pflegehilfsmittel von einem anderen Versorger, möchte jedoch zukünftig durch die HOMECARE-BOX beliefert werden.

Gewünschter Start der Lieferung: [liefer-start]

[/if]

Unterschrift

Durch Ihre Unterschrift kann Ihr Antrag bei der Pflegekasse eingereicht werden.

Für Sie kostenlos: Sollte Ihre Kasse Ihren Antrag nicht bewilligen, wird keine Lieferung erfolgen und für Sie keinerlei Kosten entstehen.

Nach Freigabe durch die Pflegekasse erhalten Sie die HOMECARE-BOX automatisch kostenlos jeden Monat. Sie brauchen nichts weiter zu tun.

Wir werden Sie über Rückmeldungen der Pflegekasse und den aktuellen Antragsstatus per E-Mail informieren.

Unterschrift des Versicherten oder Bevollmächtigten

Bestätigung

Sie erhalten in Kürze eine Bestätigung Ihres Antrages per E-Mail. Nach Genehmigung des Antrages durch die Krankenkasse erhalten Sie schon in wenigen Werktagen Ihre erste HOMECARE-BOX.

Sie brauchen nichts weiter zu tun, wir erledigen alle weiteren Schritte.

Vielen Dank für Ihr Vertrauen!

HomeCare Hilfsmittel GmbH, Düsseldorfer Straße 157, 40545 Düsseldorf

This site was started with Mobirise